新闻音频近日，江苏省宜兴一位市民体现，9月8日，5岁的儿子朱某因发烧在江苏宜兴市人民医院儿科化疗期间，护士错将医嘱「甘露醇」拿成了「甲硝唑」。等到找到时，一整袋「甲硝唑」早已输出孩子体内。此后孩子病情减轻，当天医治无效去世。10月13日，宜兴市卫健委和涉案医院曾的组织家属协商处置此事。

见面会上，涉案医院院方回应，根据专家展开的事故检验，院方只分担「严重责任」，双方未达成协议一致性意见。10月14日，宜兴市卫健委回应，卫健委医政科已就此事插手调查，目前正处于医调委层面下的第三方调停，如果家属对调停过程和结果不失望，一方面可申请人展开医疗事故责任检验，另一方面也可控告展开医疗伤害检验。（来源：新华新闻）对于这起对患儿用错药丧生事件，当事医院也收到通报：静脉注射甘露醇误输甲硝唑，患儿之后丧生，此输错药事件给业内外带给相当大的震动。

对患儿的意外丧生，医护人员亦感到痛惜和难过，当事医院也立刻作出了处置和反应，并对两名当值护士作出解雇，对涉及人员依法依规作出处置的要求。前事不忘，后事之师。用错药事件时有发生，有一点基层医护人员深刻印象自省和反省，并引以为鉴。

用错药事件在基层为什么不会时有发生？再次发生用错药事件，原因不外乎以下几种：1.医护人员责任心缺乏：无论医生护士上班时间就要在岗世在位，注意力高度集中，不加与工作牵涉到、迟疑的事情。2.比对环节出有了问题：患者用药，从下医嘱、取药、提炼、用药时的查对到输液视察等各个环节，都牵涉到比对，核心制度《查对制度》继续执行有缺陷、不做到，就不会引起用错药事件。3.看起来、听似、多规药品的不存在：有些瓶装、袋装液体，猛一看起来，不更容易区分，有相当大的相似之处，如字体一样大小，外观、颜色完全相同，不易导致拿错药的情况。

这就是医护人员要面临的看起来药问题。除了看起来药，临床还有听似药、多规药品的不存在，这些药品不易混、难记，用于过程中不易错误。

如何防止用错药事件的再次发生？这是每一个每天与患者药物做事的医生护士，都要面临的现实命题。※一、增强医护人员责任心教育用错药事件时有发生，给基层医护人员也响起了警钟。医护人员在临床一线，一定要严肃赴任，严肃认真对待自己的医疗护理工作，保证医疗护理安全性和患者用药安全性。

※二、严格执行《查对制度》作好用药安全性核查，每个环节都无法杀掉。患者的药物从药房，到科室，到放在化疗台上，被提炼出来，再行输到患者身上，这中间要经历很多道关口。如果这中间有一人严苛展开比对，认真执行《查对制度》，就能找到发错药、配错药、用错药！因此，每个用药环节，从医嘱查对、药房查对、服药、静脉注射、输液查对，各个关口都要严苛按照医疗护理核心制度，严肃展开查对。

医嘱查对制度（一）各类医嘱皆由两名人员（医生∕护士）展开查对，每日医嘱班班查对。（二）护士长每周的组织医嘱总查对一至两次。（三）准确继续执行口头医嘱。

救治患者时，口头医嘱执行者需叙述一遍，比对正确性后方可继续执行，并保有空安瓿，救治完结后二人比对后弃丢弃，并保有完整救治记录。（四）查对医嘱必需严肃，一丝不苟，将追查的问题及时注册立刻不予缺失，并对系统给主管医生、护士长。（五）所有住院病历，夜班须要全部查对一遍，当天未查到的病历第二天要补查。

药房查对制度1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍迷信。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容否吻合；3、查对标签(药袋)与处方内容否吻合；4、查对药品若无变质，否多达有效期；5、查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。服药、静脉注射、输液查对制度（一）服药、静脉注射、输液前必需严苛展开“三坎八对”。“三坎”：操作前坎、操作者中查、操作者后查。

“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。（二）同时用于多种药物时，留意配伍迷信。1.摆药后必需经二人比对方可继续执行。备药前要检查药名、规格、剂量、用法与医嘱否吻合，留意水剂、片剂若无变质，安瓶、福瓿、若无裂痕，查对有效期和批号，如不符合要求或标签不明，不得用于。

2.易致过敏药物，给药前不应告知若无过敏史；用于毒、麻、缩、剧药物时要经过重复比对，用后保有福瓿。3.发药及静脉注射时，如患者明确提出疑惑，不应及时查清，并向患者说明后方可继续执行，适当时与医生联系。

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